INSCRIPTION FORMATIONS PEGASE PROCESSUS

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23 avenue Gaston Berger, 35000 Rennes
Tél. 02.23.46.42.16 - Fax: 09 65 13 14 08

Formation * :

Dates :

Coût par jour (€):

Lieu :

Coût total (€):

Le stagiaire

L'organisme employeur

Nom * :

Nom * :

Prénom * :

Adresse* :

Fonction *:

Code postal* :

Adresse personnelle

Ville* :

Code Postal :

Téléphone *:

Ville :

Téléphone pers :

Représentant de l'organisme :

Adresse prof si différente de l'employeur:

Fonction :

Code Postal :

E-mail :

Ville :

E-Mail :

Téléphone prof :

L'organisme où la convention est à expédier

(si différent de l’Organisme Employeur)

Nom :

Téléphone :

Adresse :

Représentant de l'organisme :

Code postal :

E-mail :

Ville :

TYPE DE STRUCTURE (merci de préciser) *:

Public accueilli :

Secteurs d’intervention :

* Conditions d’inscription et de règlement lues et approuvées

Choisissez un mode de règlement : Je règle la totalité Je verse un acompte (copie papier à joindre par voie postale pour valider votre inscription)

* Champs obligatoires